仿制药的真相
前言
- 仿制药，也就是在品牌药的专利过期之后，合法仿制出来的廉价版本。
- 在美国，仿制药在平衡预算方面功不可没。如果没有它们，任何一个大规模的政府卫生项目，比如平价医疗法案、联邦医疗保险处方药计划、退伍军人健康管理局以及各种援助非洲和发展中国家的慈善项目，都将变得难以负担。
- 说起仿制药，我只知道它们在我们的药物供应中占比超过六成（现在已占到九成），对价格不断上涨的品牌药起到了必不可少的平衡作用。
- 我们的仿制药，有大约40%在印度生产。无论是品牌药还是仿制药，我们所有的药物中足有80%的有效成分是在印度等国生产的。
- 患者投诉了什么？美国药监局的调查员又找到了什么？监管者采取了什么行动？制药公司又是怎么说的？公司的高管们做了什么决策？刑事调查员们又查出了什么？
- 监管机构对仿制药公司的要求和这些企业的实际行为之间隔着一道深渊。为了将成本降至最低、利润增至最大，这些企业会规避监管，诉诸诈骗：它们操纵检测以取得正面结果，隐瞒、篡改数据以掩盖形迹。
- 如果一家公司的文化容许轻度违反安全规章的行为存在，它就特别容易发生灾难性事故。正如一位在药厂负责生产的高管所说：“当我登上一架飞机，发现小餐桌板上有咖啡渍，我就会怀疑他们没有保养过引擎。”
- 如果一家公司的文化容许轻度违反安全规章的行为存在，它就特别容易发生灾难性事故。正如一位在药厂负责生产的高管所说：“当我登上一架飞机，发现小餐桌板上有咖啡渍，我就会怀疑他们没有保养过引擎。”
- 廉价生产的药物，在品质上并不比那些在海外的血汗工厂里赶制出来的便宜衣服或电子产品更可靠。那位美国药监局的顾问表示，药物卖到消费者手上确实“只要很少的几美元”，然而“其代价或许是其他一些难以估价的原则的沦丧”。
- 印度和其他国家生产的仿制药成本只有专利药的一个零头，这拯救了发展中国家数百万人的生命。”
- 我揭示的却是一个错综复杂的故事，它讲述了这项世界最伟大的公共卫生创举是如何演变成一场举世少有的骗局的
序
- 国外制药公司必须遵循美国制定的名为“现行良好生产规范”（current Good Manufacturing Practices，缩写cGMP）的严格规范，并且定期接受视察。
- 在美国，美国药监局的调查员可以不打招呼就到工厂视察，需要待多久就待多久。然而海外视察不同，因为申请签证和联系进入厂区都要经过复杂的环节，美国药监局采取了另一种做法：提前宣布。根据常规程序，沃克哈特公司先“邀请”美国药监局前去视察，美国药监局再接受邀请。
- 他不会容忍工厂一上来就给他放幻灯片，或是带着他参观一圈，而那都是工厂干部们拖延时间的典型做法。他在工厂里显得神出鬼没。他会反复盘问员工，同时在他们的言行中寻找闪避的迹象。公司干部们很快就认定他的到来会造成严重威胁，要想保全工厂，就得用激烈的手段应对。
- 表面上看，这家工厂运营完善，设备崭新发亮，流程一丝不苟，符合章程。但是贝克发现的那些被撕碎的记录，却领着他潜入工厂无可挑剔的表象之下，进入了一座谎言的迷宫，在这里，一切都不是表面看到的样子。记录是假的。药物是在秘密区域生产的。有的药物包含肉眼可见的污染物，会威胁患者的生命。贝克用了五天时间，费尽心力调查出这一切。这个结果让他不禁疑惑：如果这家工厂里有这么多东西是假的，那什么又是真的？还有真的吗？
- 在被一名投资者逼问时，科拉基瓦拉表示美国药监局之所以会在瓦鲁吉工厂发现如此多的过失，是因为那家工厂生产的大多数产品都计划运往美国以外的市场。美国药监局正巧视察了这家工厂，但它本来就不是为了满足严格的美国标准而建立的。
第一部 形势转变
- 生产者的荣誉和正直，在每件产品中是无价的。
- BMS的世界是创造的世界，兰伯西的世界是复制的世界。BMS做创新科研，兰伯西只会拙劣地模仿。
- 品牌药世界的目标是做出最好的药，卖出最高的价格。
- 而那个仿制药的世界将是另一种不同的文化，因为它有着另外的目标：同样是最好的药，它要让所有患者都看得起、看得上病。
第二章 药海淘金
- 第一家提交申请的公司，一旦获得批准，就取得了在六个月内独家销售仿制药的权利，在那之后其他公司才可以加入生产行列。
- 要构成侵权，仿制药就必须和品牌药有相同的剂型。然而立普妥是以药片形式出售的，兰伯西申请的却是胶囊，就好像他们的药剂师从来没见过原版的立普妥似的。另外，它申请的分子形式也和原版不同，不是晶体，而是无定型。
- 仿制药拥有公众和政界两方面的支持，它的蓬勃发展正从底部一点点侵蚀品牌药产业的必胜信念。
- 按照美国药监局的规定，就算一种药物的专利已经过期，仿制药公司也需要重复其大规模、高成本的临床试验，虽然品牌药企早已证明了这种药物的安全性和功效。
- 这就是“简化新药申请”的由来。从此，仿制药公司不必再从零开始证明自家产品的安全性和功效了，因为品牌药公司早已开展过昂贵的长期临床试验。它们只要开展有限的检测，证明自家的药物和品牌药具有生物等效性，并且能在人体内起到相似的作用，美国药监局就会批准它们。
- 办法就是所谓的“先到先得”的奖励政策。这项政策彻底改变了仿制药产业。它允许第一个向美国药监局提交仿制药申请的公司获得巨额利润：在申请获批后的六个月里，这家公司有权以接近品牌药的价格独家销售仿制药，六个月后，其他竞争者才可以进入市场，促使药价大跌。抢到第一名就能发财，抢不到的就只能混口饭吃了。
- 《哈奇-韦克斯曼法》“使仿制药产业真正迈开了步子。它使这个产业有了根据，有了基础，仿制药公司得以成长，药价也大大降低了”。
- 当一种药物的专利即将过期时，人们常常能看到，仿制药公司的高管们在美国药监局停车场上的车子里过夜，以便第二天上班时第一个冲进美国药监局大门。
- 美国药监局也正努力解决外面的露营问题。它在2003年7月修改了政策，规定任何仿制药公司只要在特定日期提交申请，都有可能共享六个月的独家生产权。
- 对利润的追求最终胜出。他们决定继续发售，并对监管者隐瞒问题，同时也回到实验室寻求解决方案。多年以后回顾时，布拉尔说他已经不记得这次博卡拉顿会议的细节了，但他这样评论了自己在兰伯西的任期：“我在任何时候、任何场合都从未听到任何一位管理人员说过要省略开发步骤和流程，以此缩短上市时间。”他说情况正相反，“我们总是提心吊胆，生怕在美国做错任何事情。我们在公司内部就谨慎到了这种程度。”
第三章 富人的贫民窟
- 古尔冈是一座完全靠世界500强企业的外包业务建立起来的城市。
- 我们创造了堆积如山的文件，以确保如果明天发生意外，一切都有档案可查。这是一套了不起的体制，能为你做出的任何行为提供借口。反正它就记在放在某个地方的档案里。
- 乔杜里知道，他要扭转的是一种广为流传的成见，那就是低成本等于低品质。大体上说，印度的仿制药厂家很少发明什么，只是重新制造已有的品牌药物，因此被全世界看作造假者和剽窃者。即使是在非洲，他们的药物也名声不佳[7]。
- 克林顿的访问振奋了整个行业。在这之前，世界各国政府已经面临一系列问题：人口老龄化，艾滋病蔓延，药价居高不下。它们哪里有钱给那些患者治病呢？克林顿给他们指了一条路。看来，印度的制药公司是站在天使那边的
第四章 品质的语言
- 美国药监局的调查员会用三种代号标记视察结果：一种是“无行动指示”（No Action Indicated，缩写NAI），意思是公司达标了；一种是“自主行动指示”，意思是公司必须补正不足；还有一种是“官方行动指示”（Official Action Indicated，缩写OAI），这是三种代号中情况最严重的，意思是公司有重大违规行为，必须马上整改或者接受处罚
- 美国药监局那备受夸赞的声誉源自其监管方法。它不是只拿着一张清单对照，或者只检查最终产品。它采用的是一套基于风险的复杂体系，审查的是整个生产过程。根据美国药监局的标准，只要生产过程出现了纰漏，就可以认为最终的产品也有纰漏。
- 美国一直到1862年才成立了一个名叫“化学部”的小型政府机构，负责调查食品掺假现象，员工在农业部大楼的地下室办公——这个势单力薄的部门就是后来美国药监局的前身。
- 到1902年，他的耐心耗尽了，他直接招募了12个健康的小伙子，让他们吃下硼砂、甲醛、水杨酸、亚硫酸和苯甲酸这些常用防腐剂。结果小伙子们捂着胃，在椅子上直犯恶心。这个离奇的试验引起全国震动。威利把它称为“卫生餐桌试验” [12]，而媒体给它取名叫“试毒小队”。民众的愤慨激起了改善食品品质的运动。
- 1930年，美国药监局正式成立
- 但是要等另一场悲剧的推动，法案才变成了法律。
- 终于在1938年通过了《联邦食品、药品及化妆品法》，它授权农业部部长在新药上市之前先对它们开展审批。任何公司想要销售药剂，都必须先提交一份申请，写明药物的成分和生产过程，还必须提交安全研究，让部长相信其生产方法、生产设施和管控手段都是充分的。
- 根据它的要求，申请者如果要证明自家的药物安全而且有效，不仅要在包装上注明可能的副作用，还要向美国药监局报告不良反应事件。最重要的是，修正案重新界定了何谓药物掺假[22]：工厂里的产品，只要其生产过程不符合“现行良好生产规范”，就会被认定为受到了污染。
- 最重要的是，修正案重新界定了何谓药物掺假[69]：工厂里的产品，只要其生产过程不符合“现行良好生产规范”，就会被认定为受到了污染。
- 1968年，美国药监局发动了为期三年的密集闪电战。调查员不打招呼就出现在许多公司门口，并在那里驻扎办公，有时长达一年。他们或纠缠，或说教，或配合，或霸道。哪家生产商要是不能或不愿遵照调查员的要求行事，就勒令其停业。这次行动实际上开启了美国药监局的当代视察项目。
- 在这几十年追求品质的漫长征途中，最关键的转变就是从监管产品变为监管生产过程。
- 在这个过程中，他也确立了一种信念：即使语言、文化、时区不同，品质永远是一门自成一体的语言。
- 监管，是一件猫捉老鼠的活计。”
第五章 警灯亮起
- 他打算将公司的所有数据收集归档。将混乱的纸质记录转移为有序的数字记录是一场更为巨大的转变中的一部分，也就是把这家以印度为中心的保守公司，改造成一家遵守保持记录的公认规范的外向型跨国企业。
- 在萨库尔看来，对这种行为最符合逻辑的解释就是，他闯入了一个等级森严的熟人网络，那些老员工感觉他是来夺权的。
- 他忽然回想起去年的一件事，当时这孩子的耳朵严重感染。儿科医生给他开了兰伯西仿制的阿克舒（Amoxyclav），一种强力抗生素。但孩子吃了三天药，约38.9℃的高烧依然不退。于是医生又把药换成了葛兰素史克生产的品牌抗生素。不到一天工夫，伊斯汗就退烧了。萨库尔把儿子搂进怀里，他决定找到真相之前，再也不给家里人用兰伯西的任何一种药物。
第二部 印度崛起
- 大约在1920年，甘地敦促所有印度人放弃一切与英国有关的东西。公务员放弃了政府职位，印度学生从英国人管理的大学退学，威尔士亲王于1921年11月访问印度时，平民都待在家里回避他。
- 当时英国已经承诺让印度独立，前提是印度也要在战事中出一份力。而生产药物就是战事的一部分。当时印度军队对药物的需求激增，欧洲药厂的供应链却已崩溃。甘地悄悄地敦促哈米耶德填补这片空缺[3]，哈米耶德照办了。西普拉成为奎宁和维生素B12的最大生产商，前者对抗疟疾，后者为士兵治疗贫血。
- 1970年，新的《印度专利法》[8]规定复制一种已有的分子是合法的，但复制这种分子的生产过程则是非法的。印度的化学家获得了重新制作现有药物的自由，只要他们能够更改配方步骤。这部法律在印度的仿制药生产商和跨国品牌药公司之间激起了强烈对抗，许多大公司就此退出了印度市场。
第七章 每天一美元
- 一个印度制药商和一群国际活动家组成了一个非凡的联盟，他们誓将颠覆现有的全球商业及药物秩序，拯救千百万苍生。
- 任何用美国纳税人的钱购买并销往非洲的抗艾滋病药物，都必须得到美国药监局的批准。
- 在两党的强大压力之下，各方最终妥协：美国药监局制定了一套针对总统防艾计划药物的快速审核流程，这是公共卫生事业的一次显著胜利。这下卖到非洲的平价仿制药也有美国药监局的担保了。
- 既然印度生产的平价药能获得美国监管者的批准，那美国人不是也可以服用它们吗？
第八章 用聪明的方法做事
- 因为高超的工程技艺和贫困的生活经验，印度的科学家们很擅长反思老旧的程序，并将之改造得更为高效。
- 从理论上说，所有为监管严格的市场生产药物的公司都要在一个成本、速度和品质构成的三角框架内运作。在这三者中，品质应该是一个固定点，对它的要求由法规设定。生产过程必须透明、可以重复、可以追查，不能有例外或者偏差。
- 患者往往认为，他们服用的仿制药和品牌药完全相同，部分原因是他们想象的是一个简单而友善的过程：在一种药物专利过期之后，品牌药公司就会交出配方，接着仿制药公司就会生产出同样的药物，但成本只有一个零头，因为它不必再在研究或营销上花钱了。但实际上，从着手开发仿制药的那一刻起，仿制药公司就开始了一场事关法律、科学和监管的战役，而且他们往往要在黑暗中作战。大多数时候，他们的产品进入市场时，得到的不是品牌药公司的帮助，而是阻挠。
- 因此在1992年，美国药监局提出了一个复杂的统计学公式[10]，将“生物等效性”定义为一个范围：仿制药在血液中的浓度不能低于品牌药浓度的80%，也不能高于它的125%。但这个公式还要求各公司对自家的检测设置90%置信区间，确保落在指定范围之外的样本不到20%，同时绝大多数样本都落在离创新
- 在印度，不能把“聪明”的做事方法和印度人所谓的“Jugaad”（随机应变）相混淆，后者指的是通过伦理上可疑的捷径，以最快的速度达成向往的目标。
第九章 萨库尔的任务
- “美国和欧洲市场太高端，如果被抓，损失太大，所以对那些地区的药物不能公然冒险。”阿伦解释道，“但是像拉丁美洲、印度（和非洲），就完全是另一码事了。”
- 但是在兰伯西员工的眼里，数据却是一件完全可以替换的营销工具，他们似乎完全不必考虑这样做会对患者产生什么影响。这是赤裸裸的欺诈，结果可能危及患者的生命。
- 支吾了一番之后，助理答道：“100%。”他解释说，在印度检测新药纯属浪费时间，因为监管者根本不看数据。因此印度的销售代表干脆自己编一份文档，然后提交给印度药品管控总局（缩写DCGI，以下简称印度药控局）。要通过印度药控局的审批，需要的不是真实的数据，而是良好的人脉。人脉他们是有的，助理表示。
- 公司操纵了生产过程的几乎每个环节，从而快速制造出漂亮的数据，确保公司盈利。
- 公司的科学家们将高纯度成分替换成低纯度成分以节约成本。他们修改检测参数，使杂质过多的配方也能通过。他们伪造溶解研究。为了生成最佳结果，他们将品牌药磨碎了装进胶囊，代替公司自己的药物接受检测。他们将品牌药的检测结果叠加在自家药物的检测结果上，再用于申请。在一些市场，公司还偷偷对数据流做了混合和匹配，把某一个市场的最佳生产检测数据伪装成另一个市场独有的数据，再交给当地的监管部门。而在其他市场，公司干脆编造数据。文件作假无处不在。公司甚至捏造了自己的标准生产流程，让美国药监局的调查员对照着检查公司是否遵循了规章。有一次，几名员工在文档上写下更早的日期，然后连夜将文档放进一个潮湿的房间以加速其老化，以此在视察中糊弄监管者。
- 好药不是通过最后检测的那一个。它的品质必须在生产的每一个环节接受评估，品质就体现在随每一个环节相伴生成的数据里。在生产过程中要记下一系列检测结果，每一个都是通向品质的关键路标。
- 库马尔的报告指出，公司一边削减成本，使用那些市场上最便宜的原料，一边从其他监管更严格的市场调来数据上报，用这种危险的偷换手法来掩盖产品的低劣品质。报告还指出，公司将未通过纯度检测的有效药物成分与检测结果良好的成分混合，直到其符合要求。
- 如果数据好得不像是真的，那它就很可能是假的。
- 在印度的高管们看来，监管系统是需要绕过的障碍。他们常会吹嘘某人用最巧妙的手法骗过了监管者。
- 在一次公司的电话会议上，施普伦向与会的12名高管表示她很担忧兰伯西供应给非洲的抗艾滋病药物的品质。公司的一名顶层医疗高管答道：“谁在乎？就是死几个黑人的事。”
- 检测内容是权衡事情败露和失去市场份额哪个危害更大。至于患者面临的风险则根本没有被纳入考虑。
第三部 猫鼠游戏
- 良好生产规范的最低要求是对药物品质做持续监督。公司必须定期对药物的稳定性进行检测，两次检测之间的间隔被称为“站点”（stations），比如三个月、六个月、九个月。一种药物只要还在市场上销售，其数据就必须写进年度报告提交给美国药监局。数据是绝对不能断的，因为收集数据本身就是生产的一个环节。
- 遵循良好生产规范之所以费力，就是因为需要用无数个步骤才能使一个不确定的过程更加确定。
第十一章 世界地图
- 不仅是学校的价值体系，就连印度的整体文化，都看重顺从权威而轻视简单的公平。
- 萨库尔后来说道：“印度的体制太腐败了，就算你洁身自好，腐败也会找上门来。”对诚实的人来说，中庸之道就是什么也不做，但在萨库尔看来，这也是一种同谋。还有一条路是开口发声，但诚实是有危险的。
- 萨库尔的举报不留情面，但他也感到失望。他原本以为，只要他能克服恐惧发声，外界便会响应，监管者也会找上公司。但现在看来，这件事没人关心。
第十二章 制药界的法老
- “正义之轮转得很慢，”她写道，“但它从不停止。”
第十五章 “问题有多严重？”
- 根据申请诚信政策，美国药监局可以停止审批一家公司的所有申请，直到外部审计员（由公司出资聘请）确认其数据合法合规。这项制裁一出，监管者和被监管者之间的形势就会逆转。
- 国会和公众都迫切地希望找到更多便宜的药物。在政府的总统防艾计划中，兰伯西也扮演着向非洲提供抗艾滋病药物的关键角色。这家公司是不是已经变得太大或太重要，以至于不能让它倒台了？
- 这个案子就像一个大铁球重重地砸向了原本就不堪重负的美国药监局，它揭示了一个事实：美国药监局无法有效地管辖国外制药公司。
- 因为担心国际冲突会破坏外交努力，对于可能威胁美国公众健康的国外工厂，美国药监局不会开展彻底全面的调查。患者的需求是最后被考虑的。
第十六章 钻石和红宝石
- 在世界各国中，日本是一个特别热爱品牌的社会，对仿制品极不信任。整个国家都很注重品质和卫生。日本的制药业曾因品质低劣遭人耻笑，但今天它已经成为品质管理的领先者，享誉全球。
- 最终引发美国药监局行动的，既不是公共卫生的风险，也不是公司的持续阻挠。在检察官们提交动议的两周之后，一封标题为“提防××”的电子邮件被发送到几个美国药监局高级官员的邮箱。发件人是首席律师办公室的一位律师，邮件写道：“我刚刚得知，国会可能很快会大力调查，既然兰伯西在印度生产的药物被指控是在欺诈条件下生产的，为什么美国药监局没有积极阻拦这些药物的进口？”
- 而实际上，面对被国会监督的可能，美国药监局也确实准备行动了，只是一如既往地行动迟缓。
第十七章 “你怎么就不明白”
- 会后，马尔文德确实采取了明确的行动：他解雇了米德的事务所，换了一家来应付美国司法部。
- “她的声明里显然有一个指导思想，就是避免制造恐慌。这就是律师的想法。”他说，“律师的良心和我们普通人是不一样的。”
第五部 黑暗中的侦探
- 视察是肯定要做的。我又不傻。但同样十分重要的是，要让整个产业为品质担起责任。”“人要有责任心，这是工作中的关键素质，不能一味地愚弄视察者。”
- 就像迪内希·萨库尔所说：“在印度有一句谚语：我们不建立体系，我们想办法绕过体系。”
第十九章 寻找未知变量
- 克利夫兰诊所里那些警觉的药剂师其实运营着一个小型美国药监局：他们从仿制药生产者那里搜集生物等效性数据，调查有效成分的来源，还根据《信息自由法》向美国药监局申请补充数据，甚至会到生产厂家去参观，这一切都是为了确定哪些药物医院应该使用、哪些不应该使用。
第二十章 一次考验耐力的检测
- 但这个案子的难中之难还在于一个更关乎人情的问题：美国药监局的调查员和司法部的检察官之间日益增长的敌对和不信任情绪。
第二十一章 一口黑暗的深井
- “不要指望美国药监局会采取任何行动。面对这类事件，他们的一贯套路就是否认，因为一旦承认问题，他们的形象就毁了。”
- 这彻底颠覆了格莱登的认知。他一直以为获得批准的药物一定符合美国药监局的标准，但是现在看来，那些标准本身也有缺陷。有没有可能，那些折磨美国患者的药物实在太糟，连美国药监局那些有缺陷的标准都无法通过，却还是得到了错误的批准？如果是那样，就意味着无论是美国药监局的标准，还是它的审批过程，都已经破产了。然而就算美国药监局修正了这两个方面，那也对一个更加严重的生产问题无济于事：美国已经不再自己生产药物了。
第二十二章 价值6亿美元的封套
- 通向正义的道路似乎没有一条是完美的
第六部 分水岭
- 他发现的是印度仿制药行业正在操纵的一个大阴谋：生产第三世界的药物，卖出第一世界的价格。那些公司利用的是娴熟的技术、受控制的员工和惯于欺诈的公司文化。他们还得益于美国药监局老掉牙的视察方法，还有西方世界对于廉价药物的依赖。
第二十四章 我们是冠军
- 兰伯西的许多高管已经成了数据欺诈专家。他们多年来埋头钻研篡改检测数据的复杂技巧，从研发阶段到商业生产阶段莫不如此，一边篡改，一边还要应付心疑的监管者提出的问题。他们已经学会了一整套做法，能以极快的速度让药物申请获得批准，甚至早在公司掌握如何生产这种药物之前。
- 对参与过兰伯西案的监管者和调查者来说，兰伯西的人员流失意味着一件事：要想确定下一场诈骗在何处发生，只需要跟踪兰伯西的前任高管，看他们去哪里任职了。
第二十五章 崩溃的文件
- 他说在拉吉夫·马立克的领导下，迈兰在海得拉巴的研发中心已经成了一个数据作假中心，那里产生的作假手段流传到了公司在印度各处的工厂。这名举报人称，在迈兰担任关键领导职位的那些人，包括兰伯西的前员工，正在运用他们的手段操纵数据。
- 这不仅是因为其首席执行官是一位美国参议员的女儿，还因为现在负责维护公司与美国药监局关系的高管，是美国药监局的前任官员德博拉·奥托。
第二十六章 终极检测实验室
- 在一家又一家工厂里，他发现了最明目张胆的欺诈和最恶劣的品质疏忽行为，由此产生的药物被运到了监管最薄弱的市场[3]：非洲、东欧、亚洲和南美洲。他之所以在印度很少看见有药物批次被退回，原因之一是无论那些药物的缺陷多么明显，世界上总有一个市场会接收它们。
- 对于任何特定的药物，“都只有一个标准，而那个标准是由它的发明者确立的”，也就是开发这种药物的品牌版公司。
- 一边是购买药物的国家极度缺乏监管，一边是生产药物的国家法律薄弱、监管松弛，两者结合，就使得双轨制生产蓬勃发展。
- 朗内尔斯说：“一旦用上品牌药，患者就会立刻好转。”这个现象如此显著，他给它起了个名字叫“拉撒路效应”，拉撒路是《圣经》中死而复生的人物。
- 格莱姆发现自己陷入一个困境：她可以坚持只以高标准生产药物，却无法保证向她供应有效成分的公司会遵守同样的标准。
- 随着全世界的研究者们针对双轨制生产展开斗争，越来越多的人把这个现象和另一场全球灾难联系起来：耐药性，即细菌和其他传染源演化出了对抗用来治疗它们的药物的能力。
- 它们大多将耐药性归咎于与之相关的三个因素：一是发展中国家在制药过程中的污染，药物大量进入河流湖泊；二是抗生素在牲畜中的滥用；三是对药物的错误使用，即患者没有严格遵照医嘱服药。不过有一份报告还指出了第四个因素：不达标的仿制药使发展中国家的大量人口无法得到充分医治。
- 不达标药物才是对公众健康更大的威胁。这些药物往往不包含足量的有效成分，无法有效地治疗患者。但它们包含的有效成分又足以杀死弱小的微生物，并留下那些强大的。这些存活的微生物继续繁殖，创造出新一代的病原体，它们甚至能够抵挡那些妥善生产、效力充分的药物。
- 效力不足的药物正在低收入国家酝酿一场耐药性危机，它很快就会发展到令富裕国家也无法忽视的地步：“实际上，病原体是没有国界观念的。”
- 当一种病原体演化出抵御所有已知疗法的能力时，世界上每一个患者就都成了潜在的受害者。
- 它们是对那个理想的彻底颠覆和利用：给最贫穷的患者生产最劣等的药物，对我们所有人产生了生死攸关的影响。
- 凡是药物都有毒性。只有在最严格的条件下生产，它们才会对人有益
- 但最重要的是，他强调，当一份卷宗摆在他们面前，他们要扪心自问：“我是只在方框里打打钩，还是要做一个真正的审查员？”
第七部 清算
- 通过突击视察，几位调查员发现了一整套已经存在多年的作假体系：这套体系的目的不是生产完美的药物，而是制造完美的结果。只要事先得到消息，再配以低成本劳力，工厂就能将任何东西包装成任何结果。
- 美国药监局各位调查员面对重重阻力，挡在他们前方的不仅有强有力的印度仿制药高管、常被视为企业保护伞的印度监管机构，还有来自美国药监局自身的阻力。
- 对于贝克发现的这种复杂反应不仅仅是一场方法论上的分歧。他的发现要求美国药监局惩罚违规企业，并限制其产品出口。这就将美国药监局推入一个艰难的境地。它原本希望批准更多仿制药申请，改善药品短缺的局面，并将这些成绩展示给国会。而限制药企和他们的药物只会产生相反的效果。当贝克的几份报告交到美国药监局总部时，它们立刻进入了一个混沌的审议过程，这个过程为政治考量和内幕交易所笼罩，目的就是帮药企摆脱最严厉的制裁。
第二十八章 立场问题
- 萨库尔在印度的官僚体制中上下求索，试图找到一个有兴趣改革制药业的人。然而迎接他的只有沉默、冷淡和赤裸裸的敌意。
- 举报人就像关在堪萨斯州路边动物园里的北极熊。他们知道这个世界上肯定还有别的北极熊，但他们从来没有见到过。
- 欧洲的最高药物监管机构欧洲药品管理局建议在欧洲市场暂停销售700种由不同厂家生产的药物[7]，这些药物有一点共性：证明它们生物等效性的数据，全都来自一家名叫“GVK生物科技”（以下简称GVK）的印度公司。这是一家委托研究机构，被制药厂商雇来检测他们的药物对患者的效果。
- 恐惧、兴奋、焦虑和快乐这些情绪虽然都是生活的一部分，却都是短暂的。对于要采取什么行动，一个人的责任或义务是更好的指引。
尾声
- 这些调查员连街道标识都读不懂，常被对方玩弄于股掌之间。制药公司把他们领到假冒的“展示”工厂，厂里看上去事事合规，但其实公司根本不在那里生产。有时几家公司会整合资源，共同投资一家“展示”工厂，并在不同的时间将不同的美国药监局调查员带去视察，他们每一个都认为自己在视察一家不同的工厂。
- 试点结束了。从现在开始，对于一切常规视察，美国药监局都会提前通知印度企业了
术语表
- 仿制药：为了在人体内和品牌药起到相似作用而生产的药物，一般在原来的品牌药专利过期之后开始销售。美国药监局规定，仿制药要想获得生物等效性批准，就必须和品牌药具有相同的“剂型、安全性、效力、用药途径、品质、性能特点和适应症”。