重症监护室的故事

马特·摩根

主编序 生命、医学和人文故事

• 在我们能看到的所有现象中，生命现象是最神奇的。
• “一切生命世界的行为都可以被理解为原子的颤动和扭动。”
• 下一次，当你看到一棵枝叶被压弯的小草，奋力托起一滴露珠，在阳光里闪烁着晶莹；当你看到一株挺直了躯干的大树，轻松抖落一身雪花，在乌云下舞动着狂野；你是否会想：若干年前，我们都曾是一堆杂乱无章的原子？
• 第32周到了，你差不多是一颗大白菜的尺寸。这时你的味蕾已基本长成，你会在吞咽羊水的时候知道妈妈今天是不是吃了大蒜。你没有选择，只能习惯于妈妈常吃的食物，日后挑食也不完全是你的责任哦。
• 从第一声响亮的啼哭开始，你踏上人生的旅途，义无反顾地一路走去
• 2012年4月17日，年仅七岁的美国女孩艾米丽成为第一个接受“融合抗原受体疗法”（Chimeric Antigen Receptor Therapy，简称CAR—T疗法）治疗的儿科患者。
• 与生的权力一同降临你我的，是死的归宿。
• 在何时何地以何种方式有尊严地死去？
• 《生与死：一个爱情故事》
• 俄勒冈州1997年成为美国第一个将医学辅助死亡合法化的州
• 我们能做得更好吗？如果可能的话，每个人是不是都应该在何时何地死亡方面有所选择？这不再是科学问题，而是人文的问题。

献言

• 献给爸爸和妈妈，他们教导我，万事皆有可能。

序言

• 尽管收治病人中有五分之一的人最终会死在重症监护室里，但大多数人甚至不明白那是什么
• 即便是在黑暗里，最小的处所也能闪耀未来的微光。我要向自己遇过的病人借用他们的身体、生活和家庭，用这些故事在死生相交的深缝里洒下光亮。
• “死亡是生命最伟大的发明”，这句话让我们珍视在这个地球上与他人共享的时光。有时，黑暗能带你看到光明。

第一章 欢迎来到重症监护医学的世界

• 一名重症监护室医生，是重症特护医生，是病危护理医生，是重症医疗师，是复苏医师，但归根结底，仅是一个人。
• 世界上第一位重症监护室医生—比约恩·易卜生医生
• 铁肺会在病人的胸腔和外部世界之间建立一个密封环境，用一个强有力的空气泵制造出真空，由此抽动胸腔膈肌，让空气从气管进入肺部。
• 生活中看似简单的想法很可能通向最深远的变革
• 我们重症监护室医生对自身常存怀疑并不奇怪，因为我们需要透彻理解13 000种疾病诊断、6 000种药物和4 000种外科手术，[7]说不定哪天我们就需要用上其中一种方法来治疗某种疾病。这种感觉就像是做家庭
• 水杨酸（阿司匹林的化学名称）
• 如果你慌了，病人也会跟着慌，其他人也一样，而惊慌从来不可能救人一命。
• 大多数临床诊断失误并非由于医生不称职或缺乏知识，而是因为人类思维本身。在面对时间压力、海量数据、复杂性和不确定性时，我们的大脑理所当然会寻找各种捷径。我们用直观推测来代替深层思考，依靠经验、他人的意见，以及能打消自己疑虑的决定。
• 我的猿类大脑或许对走捷径感到开心，但我的批判性思维并不如此。我可不能让这些捷径主宰我所有的工作。我急需洞察力和训练，告诫另一个自己不要想着凡事抄近路。我需要从头开始，带着逻辑独立思考，问问自己：“如果那并不是问题所在呢？”
• 同样是由人来参与的事务，这些错误如果发生在会计、银行或软件开发这些行业里兴许还能接受，但在医学领域，错误会带来疼痛、苦难甚至死亡。
• 重症监护培植了一个强健的系统，它有可能会温和地失效，但绝不可能发生灾难性的失灵。它能预料到人为错误，利用自身的弹性和冗杂配置，提供相应的补偿机制。
• 机组资源管理（CRM）赋予了团队初级员工质询高级员工决策的权力，以拉平等级，由此提升安全性。
• 在重症监护的突发情况中，我现在不会急赶着往前冲，而是选择后退一步，从整体上了解情况，分配人员，听取他人的良好意见，然后再采取行动。
• 医疗失误实际上是人类根深蒂固的启发式认知的一种表现，承认这一点，我们才敢于在医疗过程中寻找那些普遍被描述为认知错误的东西。
• 某些大手术结束后，病人需要一段时间的密切观察或器官支持，这样的手术包括食道癌手术、肺部分切除手术，以及心脏手术。
• 对财务部门来说，在医院系统中，任何扩容都意味着资源可能被闲置，并非保障病人安全的必然举措。如果系统失去弹性，将变得僵硬，脆弱，极易崩溃。
• 一个典型的重症监护团队包括一对一护理和治疗助手、一个由全科医生和专科医生组成的医疗团队、一名药剂师、一名理疗师、一名营养师、一名职业康复师、一名社工、一名心理医生和一系列支持性服务。
• 重症监护能显著提升病人的存活概率，由此过上充满意义的生活，而不仅仅是活着。
• 我们需要围绕谁应该接受重症监护治疗，而不单单是谁能接受重症监护治疗这样重要的伦理和道德问题进行辩论。

第二章 免疫系统

• 单细胞生物都在此列。人类呼吸系统独具特性，数以百万计的肺泡既与外部的浑浊空气接触，也与人体内部的血液相连，由此，肺成了迄今为止人体最易被感染的器官。
• 能引起多器官衰竭的严重感染，最常见的是由细菌引起的。
• 1882年，丹麦科学家汉斯·克里斯蒂安·革兰在一整群细菌中放入结晶紫染料。细菌将紫色染料吸入外壁，并由此呈现所谓的“革兰氏阳性”。那些没将染料吸入的细菌便是“革兰氏阴性”。
• 克里斯托弗患上了败血症，这是他的身体对感染产生的过度免疫反应，由此导致组织损伤和器官衰竭
• 败血症（拉丁名sepsis，意为“腐烂”）是一种令人绝望的复杂疾病，患上该病的病人只能期待他们的身体能以正确的方式应对感染，如此才能存活下来。如果免疫系统的反应过于迅猛，这些病人往往会像克里斯托弗那样遭遇多器官衰竭。如果免疫系统反应不足，生命可能还没来得及抗争就匆匆消逝了。病人们要像童话故事里喝粥的金发小姑娘[28]一样：祈祷免疫反应既不能“太热”，也不能“太凉”，必须刚刚好。
• 接下来发生的事情既证明了免疫系统的高效性，也说明了它的危险，这就是级联（cascade）和扩增（amplification）。
• 关于感染引发器官衰竭，有这样三个关键的决定因素：病菌、人和治疗方式。
• 目前有许多新方法可以改进检测过程。其中一个是识别出遗传物质（DNA或RNA）的微小片段，然后在庞杂的电子数据库里进行搜索，以识别这些遗传序列是否来自人类已知的病菌。另一个方法是将样本中的微生物裂成几片，然后用激光照射它们，并分析它们的相对质量和光反射，将之与人类已知的微生物进行匹配。
• 人体的免疫系统有一系列的反馈循环，就好比屋子里的恒温器，通常这些循环会让免疫反应的“温度”恰到好处，足以杀死和抑制细菌，阻止它们继续回来侵害人体
• 若从人类进化的角度来看，一种从最严格意义上来讲的“疾病”，也可能是一种适应性的或有所助益的变化
• 从人类进化史来看，在食物供应不足的情况下保持高血糖的能力其实是一项选择性优势。这是由人体对负责控制血糖的激素—胰岛素—产生抵抗而实现的。
• 我们现在拥有15种不同类型的抗生素，它们有5种攻击微生物的方式。许多抗生素会摧毁微生物强劲的细胞外壁；另一些抗生素则能直接终止微生物的繁殖。一些能操纵每个微生物细胞内部的DNA运行机制，或者干扰蛋白质生产中的最后几步；还有一些可以摧毁微生物内部协调和执行基本进程的复杂的膜结构。
• 制药厂的研发速度赶不上微生物耐药性发展的速度。
• 一般是病人自身的免疫反应而非病原体本身导致器官衰竭和死亡。
• 医学界人士都钟爱“奥卡姆剃刀原理”，它最初由圣方济各会修士奥卡姆的威廉提出。[45]这条原理指出，一个问题最简明扼要的答案往往就是正确答案。
• 伏尔泰说过，“医术之匠艺在于病人欢欣而疾病自愈”。
• 湿疹、枯草热、哮喘、糖尿病和白癜风是十分常见的自身免疫性疾病，无数人被这些问题困扰。
• 我们的免疫系统厌烦了这种情况。由于从我们出生一直到成年，免疫系统从未经受过历练，现在一遇到状况，它没把自己的威力指向外部威胁者，而是开始攻击自身。
• 策划药一般被制作成恰好的尺寸和合适的形状，可以进入细胞表面的小细缝或感受器，激活或是屏蔽其运转。

第三章 皮肤与骨骼

• 2007年，黎巴嫩裔美国作者纳西姆·尼古拉斯·塔勒布在其著作《黑天鹅》中借用了这个称呼，来描述那些带来广泛而极具变革性影响的意外事件。塔勒布坚称，人类并不善于预测未来，出人意料的事件由此发生，并急剧改变我们的生活。
• 当自然界最精妙的“防水风衣”不再运作，人体每小时会流失200毫升的体液。不单单是体液，烧伤病人还会流失大量热量
• 无论这错误有多么不堪，它也不能代表你的整个人生。你不是由你最严重的错误来定义的。我们大多数人运气不错，通常能侥幸逃脱生命中犯下的错误。
• 我曾给不少犯过错的人进行治疗。我为恋童癖者、毒贩、杀人犯、强奸犯和家暴者治过病，也照顾过酒鬼和烟鬼，他们曾毫不节制地戕害自己的身体。我这样做对吗？我们应该把有限的资源、时间和资金用在这些给别人带来悲苦的人身上吗？是的。是的，我们应该如此。
• 即便关于一个病人过往的事实是真的，医疗也并非须通过价值来准许获得的商品。用不予治疗作为惩罚手段，对社会来说是一种谬误，它让我们失去了对人类生命的尊重。医疗不是对人们的选择颐指气使的武器，无论这些选择看起来多么愚蠢。医疗资源的配置应该考虑的是那些影响成功率的要素，而不是对病人人生选择的价值评判。如果社会选择不给老烟枪或酒鬼提供治疗，那它是不是哪天也会选择不治疗肥胖者、内向者、摩托车骑手、冒险运动爱好者或不按正确方式系鞋带的人呢？责任本是条双车道，社会有责任给所有人提供救治，包括那些曾做过糟糕决定的人。
• 病人真正需要的医生，是能够以问正确的问题为开端，将医疗的复杂性完整呈现出来的人。
• 我能做的事并不总是我该做的事。
• 当我们无法改变局面时，我们面临的挑战便是改变自己。”
• 我现在期待的是这样的创新：聚焦于提供更好的体验，而不仅仅是更好的结果。体验、安全和效率可以而且应该共存。当我们把三者组合在一起时，它们相互补充，而非彼此冲突。
• 系上安全带这个简单的行为会使你死于车祸的概率降低一半以上。安全带真的有效，请一定要系上它，每次都系。
• 人们想要计划，想要确定性，想要源于多年教育和经验得出的答案。而医生们想给予的也是这些。承认不确定性无法被消除，这需要勇气。“我不知道”是我能给的最真诚，也是悖论般明智的回答。

第四章 心脏

• 100个遭遇心脏停搏的病人中，约有20人能活着抵达医院。而在这20个人中，仅有两人能出院回家，过上相对正常的生活。
• 若运用得当，心肺复苏能骗过死神、延长生命，但经常出现的情况是，因为根深蒂固的急救观念和现场不淡定的情绪，心肺复苏会成为走向死亡和诈取生命尊严的凶器。
• 我会将治疗重点放在复苏的三个要素上，即A、B和C。
• 人体呼出的气体中氧气占16%，而空气中的氧气含量则是21%
• 举起你的右手，把坚硬的掌丘放在你两个乳头连线的正中间位置。现在把左手放在右手上面。然后做好准备，我们要开始唱歌了。重复大声唱出比吉斯乐队[85]1977年经典曲目《活着吧》（Stayin' Alive）中的这一段，同时在唱出每个单词的开始，用你的双手按压你的胸口： Ah, ha, ha, ha, stayin' alive, stayin' alive （啊，哈，哈，哈，活着吧，活着吧） Ah, ha, ha, ha, stayin' alive （啊，哈，哈，哈，活着吧）
• 引发心脏停搏的条件因素有很多，但大多数时候问题出在以下三个系统之一：心脏（问题最可能出在心脏上）、肺部和大脑。
• 任何损害心肌挤压能力的情况都会导致心脏衰竭。心跳不会停止，只是它泵出的血液量无法满足身体的需求。如果衰竭发生在心脏右侧的腔室，血液就会积聚在身体和腿部；若是发生在左侧的腔室，则会造成肺部积水，因为血液无法被推回心脏，反而积压在肺里
• 慢性健康问题—包括高血压、肥胖、吸烟和缺血性心脏病—是90%心脏衰竭病人的主要病因。
• 完成任何移植后，病人需要终生服用强效的免疫系统破坏药物，这种用药程度可能导致严重感染，甚至引发罕见癌症。
• 他在生命里原先看似理所当然的简单事物中重新发现了美好。光是活着，就足够幸福了。

第五章 肺

• 流行病学是一门描述一种疾病在不同人群中的发病频率以及发生原因的科学。
• 当你将纸烟放在嘴唇之间时，会吸入4 000种化学物质，其中已知43种会致癌，另外还有400种有毒物质会涌入你脆弱的呼吸道。尼古丁会立刻令你的血管收缩，供血受限，有可能即刻引发心脏病。
• 重症监护能做很多事情，但它只应该做正确的事情，做病人希望的事情。
• 采用延后同意方式的试验已经对全世界那些病情最重患者的治疗产生了真正、切实和长期的积极影响。
• 据估计，超过一半的研究未能完成，三分之一的试验数据未能发表。[118]即便在成功发表了的论文里，读者超过两人的也只占一半。[119]而且，期刊更倾向于发表有积极结论、由知名团队操作、由西方国家的男性写就的论文。这种选择倾向带来了更多的偏见，即发表偏差。故此，最后我们看到的成果已经是翻倍的偏差了，而我们正是依靠这样一种极为脆弱的基础来决定如何治疗病人。
• 通常的情况是，“你说出口的不是你想表达的，别人听到的不是你说的，他理解的不是他听到的，他做的不是他理解的”。

第六章 脑

• 我们眼里的成功一直以来都只是让病人在出院时维持活着的状态，但这不是病人或其家属心目中的成功。他们想要的是回归独立自主、自由行动和充实满足的精神与生理生活。病人想要的不只是狭义的生存概念，而是更宽广的生存，要拥有可以接受的生活质量。
• 若不同时使用二者，很可能在麻醉时引发可怕的意识综合征，病人虽然在手术中仍无法移动、眨眼或尖叫，但意识完全清醒。
• 当某种疾病尚未走入人们视线时，大家对疫苗接种安全性的非理性恐惧就会增加，反而对疾病本身无形却更大的影响缺乏理性考量。
• 与家庭医生一直坚持改善的典型危害因素（例如肥胖和高血压）相比，缺乏充足、优质的睡眠对健康的危害更大。
• 一个晚上的睡眠剥夺会影响人体的体温调节，降低胰岛素敏感性，使血压升高并引起伴有神志不清的幻觉。
• “谵妄”一词最早是由2世纪的古希腊哲学家克理索在其医学著作中提出的，用来描述发烧或头部受伤后的暂时性精神障碍。今天，我们一般用这个术语描述精神注意力障碍，以及记忆力问题、方向感迷失或知觉缺陷。
• 过去这十年，我们得到一个教训，就是多做不如少做，所以我们不再坚持让病人的生理机能达到超高值（器官功能各数据值比正常水平还要高）甚至是正常水平，我们只求刚刚好。
• 人们逐渐将绝症纳入医疗范畴，面对这些病症，我们依旧在我们可做之事上大费工夫，而在我们应做之事上缓步不前，我怕这种趋势仍会继续。

第七章 消化道

• 酒精和烟草，目前是我们在重症监护室里遇到的最危险的消遣性毒品。
• 真正的元凶是你的肝细胞将乙醇代谢为乙醛和乙酸酯这些有毒但有水果香味的化学物质。这些代谢物对主管行为的大脑额叶以及作为人体平衡中心的小脑特别偏爱，它们会降低我们对自己的约束，诱发饥饿，挑动好斗情绪，激发性爱冲动。同时，这些化学分解产物还会对我们的肝细胞造成伤害，日复一日，逐渐累积。
• 常言道，饮酒是向明天借快乐
• 威士忌的确改变不了他周边的事物，但能改变他对这些事物的看法。它能磨去生活咸硬的棱角。
• 激素分泌、凝血、药物代谢、体温调节、脂肪合成、消化，甚至我们的性欲都在一定程度上由这个器官控制。它是我们身体的开放式厨房，大多数活动都会在这里进行。
• 你要是知道酒精性肝病的致死数量据估计比糖尿病和交通事故致死数加起来还要多，[155]一定会十分震惊。
• 食管静脉曲张不过是肝硬化导致的致命病症中的一个。血脉扩张可能发生在身体其他拥有大量血网的部位，包括直肠、阴道和腹壁，发生在腹壁的病症被称为脐周静脉曲张
• 人类的故事其实可以被戏称为一场在20万年里努力寻求食物、水和性爱的斗争。此后出现的一切—斗争、权力、腐败、爱、社会甚或医疗—都不过是这些基本需要的衍生物。
• 在“只活一次”和活得健康之间谋求平衡是很难的
• 人类的呼吸机制依赖一个稳定的腹部肌肉系统，一块能自如移动的强劲的横膈膜，以及咳嗽的能力。一旦病人的腹壁在剖腹手术中被剖开，以上提到的这些机制都将受损：肌肉组织被剖开，横膈膜因可能触发疼痛而被固定住，咳嗽对病人来说也是困难的。

第八章 血液

• 栓塞形成的三大要素—血管受损、血液黏稠度增加、血液流动率降低，我们称之为“菲尔绍三要素”。
• 我们没有阻止死亡的到来，但我们确实用意义、选择和尊严延长了一个生命，这本身就是善。

第九章 灵魂

• 我们不应对此感到羞耻，重症监护医学不总是关乎史诗般的拯救、悬壶济世的高科技手段，它也包含耐心、诚实，是给哀恸的家属倒一杯茶，是与他们一同追忆往昔，承认生命之可贵。死亡并不总意味着失败；有时，对很好地度过一生的人而言，这是一个合适的结局。我们是拯救生命的专家，同时也会尽我等所能，让病人好好地走。
• 对那些试图将病人从生死线上拉回来的人来说，凝视生命边缘会是一个沉重的负担。
• 如果你告诉我你的妈妈最近去世了，现在的我反而会问你更多关于她的问题：“她叫什么？她是怎样的人？她长什么样子？她生前有什么爱好？你在她葬礼上放了什么音乐？”人已逝，我便叩问生命。我建议你也这样做。
• 这些反应无涉对错，它们只是人类哀恸的一部分，也是爱之所以为爱须做出的必要牺牲。一颗心首先要爱过，才有可能破碎。
• “死亡也许是我们所恐惧的事物中唯一能指导我们如何生活的。”
• 死亡意味着人类不可逆转地丧失了生存所必需的基本特征，因此，死亡的定义应该是意识能力和呼吸能力不可逆转的丧失。
• 因此，交流永远都很重要。对我来说，这种对人的尊重即便在人死之后也应延续，哪怕再无对话可堪回忆。
• 脑干是大脑与脊椎之间长约七厘米的延长物，分为中脑、脑桥和延髓三个部分。脑干很小，却称得上大脑和整个人体的“主板”。它与基本生命功能（包括呼吸、咳嗽、代谢控制和心律）密不可分。没有了功能正常的脑干，人就不可能活下来。

后记 努力工作，勤问问题，友善待人

• 然而，英国国家医疗服务体系面对着持续不断的压力，这意味着包括我在内的医疗工作者有时感受不到自己有被好好对待。完善体制，你才会优待其中的职工；优待职工，他们才能好好照顾病人。
• 在一生中的多数时间里承担助手角色并不是件可耻的事，追随力和领导力一样重要。
• 好的领导者应该知晓何时引领，更重要的是，知晓何时闭嘴、倾听别人的想法。
• 当众人相聚，奇迹便会出现
• 努力工作，勤问问题，友善待人。